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BÉNÉVOLAT DÉFENSE DES DROITS

Accéder aux médicaments contre la FK par l’entremise d’un régime privé d’assurance médicaments

Pour la plupart des Canadiens, le système de santé public couvre uniquement les services médicaux de base. Pour avoir accès à des services et produits de santé additionnels (p. ex., des médicaments sur ordonnance), les Canadiens doivent payer eux-mêmes des frais ou souscrire un régime privé d’assurance qui couvre le coût de ces services ou produits additionnels.

Plus du tiers des Canadiens ont accès aux médicaments et aux traitements par l’entremise d’un régime privé d’assurance, ce qui en fait l’un des principaux modes d’accès aux médicaments. Parmi ces Canadiens, on compte des personnes atteintes de fibrose kystique. La souscription à une couverture offerte par l’un des assureurs privés dans le domaine de la santé peut être complexe et difficile.

Accès aux médicaments par l’entremise d’un régime privé d’assurance médicaments

Pour avoir accès aux médicaments, aux appareils et aux services de santé qui ne sont pas couverts par le système de santé public, les gens doivent payer eux-mêmes des frais ou souscrire un régime privé d’assurance qui couvre une partie ou la totalité de ces coûts. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), parmi les 36 % de Canadiens qui souscrivent un régime privé d’assurance, 99 % sont couverts par un régime d’avantages sociaux des employés ou collectif. Les employeurs souscrivent ces régimes et en définissent les modalités pour leurs employés. Certains régimes offrent aussi l’option de couvrir les personnes à charge de l’employé, et certains permettent aux employés et/ou à leurs personnes à charge de ne pas adhérer au régime si une couverture comparable est disponible. Parfois, choisir d’adhérer ou de ne pas adhérer à un régime entraîne des répercussions.

Il existe un certain nombre de facteurs qui définissent si un médicament sera couvert, par exemple des problèmes d’autorisation interne et externe antérieurs, le nombre de personnes couvertes par le régime, la capacité à payer sans augmenter les primes, et d’autres considérations. Cependant, les régimes devraient également tenir compte de l’impact des médicaments révolutionnaires comme Trikafta sur les employés concernés et leur capacité à contribuer au milieu de travail et à la société en général.

Couverture par l’entremise d’un régime privé ou public d’assurance-médicaments

Alors que Trikafta et d’autres médicaments transformateurs contre les maladies rares sont de plus en plus disponibles par l’entremise des régimes publics et privés d’assurance-médicaments, des problèmes graves liés à l’accès se font ressentir. Bien que certains assureurs privés acceptent de rembourser Trikafta pour les personnes qui en ont besoin, d’autres personnes atteintes de fibrose kystique éprouvent des difficultés à accéder au médicament par l’entremise d’un régime d’avantages sociaux des employés ou collectif, et certaines éprouvent des difficultés à obtenir une couverture publique puisqu’elles vivent dans des provinces ou territoires qui n’assurent pas une coordination optimale des régimes privés et publics.

Vous pouvez prendre certaines mesures pour déterminer si ces personnes bénéficient d’une couverture privée pour un médicament précis :

Comment déterminer si le médicament est couvert

Que faire si votre traitement n’est pas couvert par un régime privé d’assurance :

Couverture par l’entremise d’un régime privé ou public

Dans certains cas, pour avoir accès aux médicaments et aux traitements dont ils ont besoin (ou dont un membre de leur famille a besoin) les gens ont recours à la combinaison de couvertures accordées par des régimes public et privé. Les programmes publics d’assurance médicaments provinciaux et territoriaux ont aussi un impact sur la couverture accordée par un régime privé puisque chaque programme peut varier légèrement, et dans plusieurs cas, peut influencer de diverses façons la couverture accordée par les régimes privés. La « coordination des prestations » est un processus qui permet de coordonner les prestations versées par deux régimes d’assurance médicaments ou plus (public et/ou privé). Un régime est considéré comme l’assureur principal. L’assureur principal est défini dans les politiques du régime d’assurance/d’assurance médicaments. La partie du coût des médicaments non couverte par l’assureur principal peut être réclamée auprès de l’assureur secondaire.

Plus d’information suivra quant à la façon dont chaque régime public d’assurance médicaments collabore avec les prestataires de régimes privés pour coordonner les prestations.

Comment Fibrose kystique Canada passe à l’action

En décembre 2021, Fibrose kystique Canada a écrit à plusieurs des plus importants assureurs privés du Canada pour leur demander de compléter tout examen ou processus administratif et de rembourser Trikafta pour tous les Canadiens qui peuvent en bénéficier.

En mai 2022, nous avons envoyé une lettre similaire à ces compagnies peu après que Santé Canada a approuvé Trikafta pour les enfants âgés de 6 à 11 ans, les exhortant de nouveau à fournir l’accès à Trikafta le plus tôt possible.

Ressources pour vous aider à communiquer avec votre prestataire d’un régime privé d’assurance

Fibrose kystique Canada a développé une trousse d’outils visant à soutenir les membres de la communauté fibro-kystique qui souhaitent communiquer avec leur assureur privé.

Si vous éprouvez de la difficulté à obtenir une couverture pour les modulateurs de la CFTR, dont Trikafta, auprès de votre assureur privé, vous pouvez prendre un certain nombre de mesures pour défendre votre cause.

En vous servant de notre trousse d’outils (voir ci-dessus), nous vous suggérons de communiquer par courriel avec votre assureur privé en insistant sur les preuves que contiennent les trois soumissions de Fibrose kystique Canada à l’ACMTS. Cette approche fondée sur des données probantes vous permettra de démontrer l’impact de Trikafta et les raisons pour lesquelles ce médicament est nécessaire maintenant. Vous pouvez également y annexer la lettre ouverte de Kelly Grover et les lignes directrices cliniques, à titre de directives supplémentaires sur la manière dont les assureurs peuvent appuyer leurs clients atteints de fibrose kystique.

Lettre ouverte de Fibrose kystique Canada demandant aux assureurs privés d’agir maintenant pour les Canadiens qui ont besoin de Trikafta

Veuillez communiquer avec advocacy@cysticfibrosis.ca si vous avez d’autres questions.